Fragebogen zur Erstbehandlung

Sehr geehrter Patient (m/w/d),
die sorgfältige Behandlung Ihrer Füße hat bei uns höchste Priorität.
Um Komplikationen auszuschließen und Risiken zu kennen, bitten wir Sie,
alle Fragen korrekt zu beantworten.

Bei Bedarf leisten wir gerne Hilfestellung. Selbstverständlich unterliegen alle Angaben dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergeleitet.

Alternativ können Sie den Patientenfragebogen hier herunterladen und manuell ausfüllen.
Bitte bringen Sie in diesem Fall den Patientenfragebogen ausgefüllt und unterschrieben zu Ihrem Termin mit.

GEBURTSDATUM

Sind Sie zum Ersten Mal bei einer Fußpflege? *
Leiden Sie an Infektionserkrankungen? (z.B. Hepatitis) *
Sind Sie Diabetiker? *
Leiden Sie an Durchblutungsstörungen? *
Nehmen Sie blutverdünnende Mittel ein? *
Liegen Fußoperationen vor? *
Liegt eine Mono/Neuro/Polyneuropathie vor? *
Liegt ein Querschnittssyndrom vor? *
Laufen oder stehen Sie viel? *

Die Risiken einer Behandlung sind erfahrungsgemäß gering. Trotzdem möchten wir darauf hinweisen, dass es zu Stich- oder Schnittverletzungen kommen kann, welche von uns sofort versorgt werden. Durch Desinfektionsmittel, Abdruckmaterial oder Pflegeprodukte können allergische Reaktionen auftreten, weshalb uns Ihre Hinweise auf eventuelle Unverträglichkeiten sehr wichtig sind. Des Weiteren sind bei bestimmten Behandlungen Fotodokumentation nötig (z.B. bei einer Nagelspangentherapie), daher bitten wir Sie uns eine Einwilligung zu erteilen, um den Behandlungserfolg auch ggfls. mit Ihrem Arzt (m/w/d) abzuklären.

Hinweis zu Ausfallgebühren

Die Praxis für Podologie ist eine Bestellpraxis.
Für den Patienten wird für den vereinbarten Zeitpunkt eine Fachkraft bereitgestellt. Nicht eingehaltene Termine können in der Regel nicht kurzfristig neu belegt werden.

Deshalb beachten Sie bitte: Terminabsagen müssen mindestens 24 Stunden vorher telefonisch (oder per Anrufbeantworter) erfolgen.
Sollte der Patient (m/w/d) nicht zu dem vereinbarten Termin erscheinen, ist eine Ausfallgebühr gemäß §615BGB in Höhe von 40,00 Euro bei einer Komplettbehandlung und 30,00 Euro bei einer Teilbehandlung zu zahlen.