Fragebogen zur Erstbehandlung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um Ihre podologische Behandlung sicher planen und Risiken erkennen zu können, bitten wir Sie, alle Fragen vollständig und nach bestem Wissen zu beantworten. Ihre Angaben – einschließlich der Gesundheitsdaten – werden als Teil Ihrer Patientenakte zur Vorbereitung, Durchführung und Dokumentation der Behandlung verarbeitet, und zwar auf Grundlage des Behandlungsvertrags (§§ 630a ff. BGB) sowie von Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i. V. m. § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b BDSG. Ihre Rechte (insbesondere auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung und Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde) sowie alle weiteren Pflichtangaben (Verantwortliche, Zwecke, Rechtsgrundlagen, Speicherdauer, Empfänger) entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung. Die Beantwortung der Gesundheitsfragen ist für eine sichere Behandlung erforderlich; unvollständige Angaben können die Behandlung einschränken oder eine Aufklärungsrunde vor Ort erforderlich machen.

Alternativ können Sie den Patientenfragebogen hier herunterladen und manuell ausfüllen.
Bitte bringen Sie in diesem Fall den Patientenfragebogen ausgefüllt und unterschrieben zu Ihrem Termin mit.

I. Stammdaten

GEBURTSDATUM

II. Anamnese

Erhalten Sie zum ersten Mal eine podologische Behandlung? *
Sind bei Ihnen Infektionskrankungen bekannt (z.B. Hepatitis B/C, HIV)? *
Liegt ein Diabetes mellitus vor? *
Liegen Durchblutungsstörungen vor? *
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein (z.B. ASS, Marcumar, Xarelto)? *
Wurden Sie an den Füßen operiert? *
Liegt eine Nervenerkrankung der Füße vor (Polyneuropathie, z. B. Kribbeln oder Taubheitsgefühl)? *
Liegt ein Querschnittssyndrom vor? *
Stehen oder laufen Sie beruflich oder im Alltag viel? *

Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten, insbesondere gegenüber Desinfektionsmitteln, Abdruckmaterialien,
Pflegeprodukten, Latex oder Klebstoffen?

III. Hinweise zu Behandlungsrisiken und Fotodokumentation

Die Risiken einer podologischen Behandlung sind erfahrungsgemäß gering. Dennoch möchten wir Sie darauf hinweisen, dass es zu Stich- oder Schnittverletzungen kommen kann; diese werden von uns umgehend versorgt. Durch Desinfektionsmittel, Abdruckmaterial oder Pflegeprodukte können allergische Reaktionen auftreten, weshalb Ihre Hinweise auf Unverträglichkeiten für uns besonders wichtig sind.

Für bestimmte Behandlungen (z. B. Nagelspangentherapie) ist eine Fotodokumentation sinnvoll, um den Behandlungsverlauf zu dokumentieren und ggf. mit Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem behandelnden Arzt abstimmen zu können. Ihre Entscheidung ist freiwillig; eine Ablehnung hat keine nachteiligen Folgen für Ihre Behandlung.

IV. Termine und Ausfallentschädigung

Unsere Praxis ist eine Bestellpraxis: Der mit Ihnen vereinbarte Termin ist ein Exklusivtermin, der ausschließlich für Sie reserviert und mit Personal und Behandlungsplatz verbindlich geplant wird. Bitte sagen Sie Termine, die Sie nicht wahrnehmen können, daher möglichst frühzeitig, jedoch mindestens 24 Stunden vor dem Termin, telefonisch, per Anrufbeantworter oder persönlich ab.

Erfolgt keine rechtzeitige Absage oder erscheinen Sie nicht zum vereinbarten Termin, schulden Sie eine Ausfallentschädigung nach § 615 BGB i. V. m. § 630b BGB in Höhe von 40,00 EUR (Komplettbehandlung) bzw. 30,00 EUR (Teilbehandlung). Die Entschädigung entfällt oder mindert sich, soweit wir den Termin anderweitig vergeben konnten oder Aufwendungen erspart wurden. Es bleibt Ihnen ausdrücklich vorbehalten nachzuweisen, dass ein Ausfall überhaupt nicht oder nur in geringerer Höhe entstanden ist. Die Entschädigung entfällt ferner, wenn Sie den Terminausfall nicht zu vertreten haben (z. B. plötzliche Erkrankung mit Attest oder unvermeidbare Verhinderung). Die Ausfallentschädigung wird nicht von Krankenversicherungen übernommen und ist von Ihnen selbst zu tragen.

V. Bestätigungen

🔒 Sichere und verschlüsselte Datenübertragung.